RBB Exklusiv: »Super.Markt«: Pflegegutachten: jeder dritte Widerspruch erfolgreich

RBB Exklusiv: »Super.Markt«: Pflegegutachten: jeder dritte Widerspruch erfolgreich

RBB, 6. Mai 2024

Die deutschen #Pflegekassen lehnen #Widersprüche oft zu Unrecht ab. Wird der Antrag auf die Zuweisung eines Pflegegrades abgewiesen, können Versicherte Widerspruch einlegen. Dieser wird jedoch häufig nur mit pauschalen Begründungen abgelehnt.

Das belegen jetzt Recherchen des #RBB #Verbrauchermagazins »#Super.#Markt«. Zudem versuchen manche Pflegekassen offenbar systematisch, Versicherte dazu zu bewegen, ihren Widerspruch zurückzuziehen. In 30 Prozent der Fälle stellt sich jedoch heraus, dass der Widerspruch zulässig war.

Die Deutschen werden immer älter, deshalb stehen auch die Pflegekassen unter Druck. Nach Angaben des Medizinischen Dienstes wurden allein im Jahr 2022 rund 2,5 Millionen #Pflegegutachten erstellt. Im gleichen Zeitraum mussten 185.000 Widersprüche bearbeitet werden. Diese werden jedoch häufig einfach pauschal abgewiesen.

Im Fall einer 75 jährigen Berlinerin etwa lehnte die #Barmer #Pflegekasse die Zuerkennung eines Pflegegrades ab. Auch ihr Widerspruch dagegen, wurde zurückgewiesen, allerdings ohne konkrete Angabe von Gründen und ohne eine neue medizinische Begutachtung.

Der Rechtsanwalt Florian Specht beobachtet solche pauschalen Ablehnungen häufiger. Mit seinem Start up »Pflegewächter« unterstützt er Versicherte im Pflegefall. Der #Anwalt kritisiert: »Die Kasse ist gesetzlich verpflichtet, Gründe im Einzelfall aufzuführen, warum der Widerspruch keinen Erfolg hatte.« Tatsächlich hätten Pflegekassen per Gesetz die Pflicht, einen Fall noch einmal genau zu prüfen – in der Regel auch durch einen zusätzlichen Hausbesuch, nur im Ausnahmefall auch nur nach Aktenlage. Das reichte hier nach Auffassung der Barmer aus; sie teilte auf Anfrage von »Super.Markt« mit, der Fall sei korrekt geprüft worden.

Um Widersprüche abzuwehren, gehen Pflegekassen mitunter auch noch weiter und versuchen, Versicherten ihr Vorhaben auszureden. Die Kaufmännische Krankenkasse (#KKH) etwa fragte bei einer 70 Jährigen aus Dallgow Döberitz, die drei Schlaganfälle hat und unter chronischen Schmerzen leidet, schriftlich nach, ob sie ihren bereits eingereichten Widerspruch nicht zurücknehmen wolle. Auch solche Nachfragen sind kein Einzelfall. »Das wird tatsächlich institutionell von den Pflegekassen so betrieben«, berichtet Rechtsanwalt Florian Specht. »Hier geht es darum, zu versuchen, den Versicherten freiwillig zum Verzicht seines Widerspruchs zu bringen.«

Davon allerdings rät der Experte dringend ab. Denn der Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrades kann sich am Ende lohnen. Die Zahlen des Medizinischen Dienstes belegen: rund 30 Prozent der #Widersprüche sind – trotz unveränderter Sachlage am Ende erfolgreich.

Alle Details und Informationen am Montag, 6. Mai 2024, um 20.15 Uhr, im RBB und anschließend in der Mediathek …

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